Strålbehandling för prostatacancer: alternativ för proceduren, konsekvenser och komplikationer

• Facebook
• Google Plus
• Twitter
• LinkedIn
• Pinterest

Prostatacancer är en samling maligna tumörer i prostatakörteln, den främsta sexuella motorn hos en man.

Prostatakörteln är ansvarig för styrkan och libido. Det bestämmer direkt sexlivet.

De flesta maligna tumörer i prostata är karcinom. I de avancerade stadierna är strålbehandling en framträdande plats i behandlingen.

Strålbehandling av prostata: Vad är det och vilka är de möjliga konsekvenserna? Detta är en avlägsen bestrålning av karcinom med joniserande strålar. Historiskt har den använts sedan början av tjugoåren på grundval av röntgenapparater. Under trettiotalet erkändes denna metod bland onkologer och en stor experimentell bas. Utseende och specialiserade stråleanordningar.

Om förfarandet

Strålningsterapi för prostatacancer i tidiga skeden föreskrivs som ett tillvägagångssätt för att skydda patienten mot eventuella metastaser. Det behövs när det är omöjligt att introducera en patient i anestesi i ålderdom.

Efter operationen används den för att rengöra det kirurgiska fältet från kvarvarande maligna celler. I senare steg beror effektiviteten av bestrålning av prostatacancer på involveringen av närliggande vävnader i tumören. Om detta händer är radioterapi endast effektiv för att minska smärta.

Baserat på en omfattande undersökning grundlig dosimetrisk förberedelse för strålbehandling av prostata, och även beroende på omfattningen av tumör protsecca finns följande alternativ för extern strålbehandling för prostatacancer:

1. Conformal terapi. Högteknologiska förfarandet. Det kräver konstruktion av en tredimensionell tumörmodell. Har en hög kostnad, men är väldigt selektiv när det gäller vävnadskador.
2. Modulerad strålterapi för prostatacancer. Finns på de flesta hushållen. Flera strålar med olika intensitet riktas mot tumören enligt dess form.
3. Protonbehandling. Bestrålning av tumören med protoner. Har en sparsam effekt, men det är inte effektivt i alla fall.
4. Neutronterapi. Det är förknippat med en stor belastning på kroppen. Används för aggressiv cancer.

Alla dessa metoder är relaterade till fjärr strålbehandling.

Vanligtvis varar behandlingen 1-3 månader, men doktorn kan ordinera ytterligare sessioner för ett antal år efter huvudet. Patienten väljs läge och schema. Oftast utförs behandlingen fem dagar i veckan, på helgerna ligger kroppen.

Hur gör strålbehandling för prostatacancer?

Patienten måste ta en speciell position på medicinskabellen, vilken bestäms av läkaren:

1. Oftast - Ligger på ryggen med benen ifrån varandra. Tvätten måste tas bort.
2. På huden i tumörområdet kommer läkaren att använda speciella märken. Dessa märken glöder i röntgenstrålarna och hjälper läkaren att rikta sig korrekt mot tumören.
3. De ska inte tvättas, men om de är utslitna kommer terapeuten att lägga nya.
4. Standardsessionen varar från tio minuter till en timme, men det finns mer.
5. Under behandlingen är det förbjudet att flytta. Terapeuten kan fixa patienten med remmar och band.

Att genomföra fjärr strålterapi orsakar inte smärta i sig. Under bestrålningen är vissa patienter ganska sovna. Om hälsan tillåter, utförs radiostation av prostatakörteln på poliklinisk basis. Många patienter fortsätter att arbeta och tillbringa natten hemma.

Strålbehandling för prostatacancer - konsekvenser

Till och med selektiv strålbehandling av prostata skadar de intilliggande friska vävnaderna och stör metabolismen. Därför bör både under och efter bestrålning av prostata återställas till kroppen.

Strålbehandling för prostatacancer - konsekvenser och rekommendationer:

1. Trötthet uppträder oftast.
2. Patienterna är dåsiga, ouppmärksamma.
3. Rekommenderad vila, deltid, högkalorit och vitamin näring med strålbehandling av prostata.
4. Du bör äta skaldjur, röd kaviar, druvor, vitt vin.
5. Men fysisk ansträngning bör undvikas helt och hållet.
6. En stor roll spelas av promenader genom skogen och kontakt med naturen.
7. Arbeta inte sittande, speciellt cykla och motorcykel.
8. Det är nödvändigt att utesluta kryddig, salt mat, att vägra kategoriskt från alkohol och cigaretter.

Strålbehandling av prostata skadar styrkan. Och även om behandlingen med framgång har en sexuell livskänsla, reduceras behandlingen i sig kraftigt. Om prostatan är delvis bevarad, kommer mannen att hjälpas av droger för att förbättra styrkan. För första gången måste sexlivet dock samordnas med läkaren. I tre månader är det bättre att avstå från sex.

symptom

Alla samma symptom kan växa med årets gång, utan att visa sig i början:

1. Trötthet förföljer patienter efter flera år.
2. Impotens med år är totalt.
3. Antalet spermatozoa minskar under resten av livet, vilket leder till manlig infertilitet.
4. Efter år finns cystit, pyelonefrit, misshandelskänslor.
5. Fibros är en särskild sjukdom när bestrålade vävnader ersätts av en bindväv.
6. I två till tre års perspektiv är patienterna delvis bleka, även om full håravfall endast uppstår vid kemoterapi.
7. I vissa patienter minskar intellektet och minnet delvis.

Effekterna av bestrålning i prostatacancer:

1. Brott mot urinering fortsätter under åren. En fjärdedel av patienterna lever med dem tills deras död. Det är läckage av urin, felaktighet att urinera, smärta från urinblåsan. Det behandlas med droger, men i svåra fall kan en kateter och en urinsamling installeras, som måste bäras på sig själv. Ibland hjälper den artificiella sfinkteren i urinröret, vilket aktiveras med en knapp som sys i pungen. Det läggs en gång för livet.
2. Tarmsjukdomar brukar ske i ett års perspektiv. Dessa är blödningar, inkontinens, falska uppmaningar, diarré. Hög precisionstrålning utesluter dessa komplikationer efter strålbehandling av prostatakörteln. En nutritionist väljer en meny för en viss patient.
3. Erektil dysfunktion. I viss mån uppstår det alltid. Nyckelpunktet är bevarande av nerverna i penis under operationen.

De bevaras eller spåras när de blir involverade i tumören. Hos vissa patienter kan erektionen inte återställas.

Metoder för rehabilitering - från att ta droger till penisproteser. Protesen är en latexboll suturerad i penisens kropp. Patienten kan fylla den med luft från handpumpen, vilket orsakar pseudokorrigering.

Med nerverna kan vi uppnå en full orgasm eller en torr orgasm utan att isolera spermierna. Forskningsdata visar att en sådan pump framgångsrikt används av män tio eller flera år efter förlusten av styrka.

Strålningspatienter är föreskrivna:

• vitaminkomplex;
• måttlig övning
• walking;
• morgonövningar
• stora volymer vätska.

I prostatacancer bör de tas i små doser. Allt detta bör redan börja med bestrålningstiden.

Strålbehandling av prostata kompletteras av:

Det finns kryogena metoder som inte är effektiva för alla fall. I Tyskland producerar de speciella anordningar för komplex behandling av prostatacancer.

I framtiden borde du besöka sanatoriet, undvika stillasittande livsstil, träna, följa hälsosamma vanor och observeras av onkologen.

Effektivitet och konsekvenser av strålterapi i prostatacancer

Malign prostatacancer är en av de farligaste onkologiska sjukdomar som utvecklas hos män. Behandlingen beror på allvarliga organskador och kan inkludera radikal prostatektomi - kirurgisk excision, avlägsnande av intilliggande vävnader, kemoterapi, bestrålning med en ström av radioaktiva strålar. Skadorna på patientens kropp orsakas inte bara av själva sjukdomen, metoder för att bli av med det är också ett stort test. De mest oroande är följderna av strålterapi för prostatacancer.

Verkningsmekanism och typer av radiologisk behandling

Joniserande flöde i prostatatumörer påverkar direkt degenererade vävnaderna. De flesta av de modifierade cellerna skulle förstöras och det frigjorda väteperoxiden förstörs och en del strukturer - de så kallade fria radikaler - ytterligare spärr tillväxten och proliferationen av nya maligniteter, metastasering förhindrar groning.

Radioterapi används som nästa steg för att bli av med cancer efter avslutad operation och som en separat typ av behandling för ooperativa tumörer i ett avancerat utvecklingsstadium. Moderna metoder för strålbehandling för prostatacancer efter den första användningen av teknik har genomgått stora förändringar: det har blivit möjligt att applicera en stråle av strålar riktade till ett begränsat område av vävnader, kontaktbehandling. Denna utveckling har väsentligt ökat möjligheten till återhämtning, vilket minskar risken för återkommande sjukdom.

Den största nackdelen med radiologisk cancerbehandling kvarstår allvarliga biverkningar. Sökandet efter nya tekniker vid genomförandet av effekten har minskat intensiteten de senaste åren, men det är ännu inte möjligt att fullt ut skydda strålterapi.

Det finns flera typer av strålning som kan kombineras i två huvudgrupper:

• fjärrkontroll. Källan för strålningsstrålar är speciella behandlingsenheter: Traditionell, 3D-konform, LTMI, som var och en skiljer sig i sin riktning, dispersion, slagintensitet, förmågan att ändra bestrålningsvinkeln om det behövs.
• kontakt. Säkerställ maximal noggrannhet av strålningens effekter, eftersom de radioaktiva elementen placeras direkt i tumörvävnaden eller bredvid dem. Applicera de så kallade kornen eller nålarna med innehållet av iridium, såväl som radioaktivt jod. Denna metod garanterar bestrålning av endast de drabbade vävnaderna och orsakar minst skador på kroppen.

Varaktighet, intensitet och typ av strålbehandling för prostatacancer är valt individuellt med närvaron av åtföljande patologier, patientens ålder, försummelse av sjukdomen. I genomsnitt är strålbehandlingstiden 5-10 veckor, består av flera sessioner med mellanrum på 10-15 dagar.

Primär och långtidseffekter av strålbehandling

Försämring av hälsa och generellt fysiskt tillstånd under strålbehandling är oundvikligt. I medicinsk praxis isoleras akuta och fördröjda reaktioner.

De första konsekvenserna utvecklas under behandlingens gång. Särskildheten hos sjukdomen leder till negativa manifestationer hos de organ och vävnader som ligger intill prostata. Av denna anledning, innan sessionerna börjar, undersöks patienten noggrant för förekomst av tarmsjukdomar, njursjukdomar. Vanliga negativa symptom:

• kränkningar av blåsan och urinröret - diuret är svårt, processen åtföljs av smärtor, brännande, trolig kvarhållande av urin, utveckling av blåsor, uretrit
• mer akuta tarmsjukdomar - försämrad peristaltik, kan alternera diarré och förstoppning, verkar blod under defekation kan utveckla colon irritabile, hemorrojder, proktit;
• kränkningar av erektil funktion
• ökad törst, torrhet i munnen och ögonens slemhinnor.

Patienten genomgår en strålbehandling av prostatacancer som upplever en signifikant försämring av hälsan: illamående, uttalad muskelsvaghet. Karaktäriserad av nedsatt humör, brist på aptit, dålig sömn.

De försenade effekterna utvecklas under perioden från 2 till 10 veckor efter slutet av sessionerna. Medicinsk statistik indikerar en 90% sannolikhet för en eller flera biverkningar från exponering för joniserande strålning. När behandlingstiden upprepas, ökar deras svårighetsgrad. Förstärkning av primära patologiska reaktioner leder till utseende av ihållande inflammationer, erosiva lesioner av kroppens slemhinnor. På grund av den radiologiska behandlingen av tillståndet:

• kränkning av urinrörets passabilitet på grund av bildandet av strikturer;
• persistent diurese;
• ytlig uretral nekros
• inflammation i njurarna;
• svullnad;
• strålningsfibros - ett brott mot blodcirkulationen på grund av spridning av bindväv och efterföljande ärrbildning
• persistent erektil dysfunktion;
• en dysbakteriöshet.

I de flesta patienter, inklusive effekter av strålningsterapi efter radikal prostatektomi har varit en dramatisk försvagning av immunitet, ökad mottaglighet för förkylningar och infektionssjukdomar. Förmodligen en märkbar håravfall upp till alopeci, hudreaktioner, utveckling av dermatit. Dessa är tecken på strålningssjukdom, som är karakteristiska för den postterapeutiska perioden.

Grunderna för rehabilitering

För att underlätta konsekvenserna av strålterapi i prostatacancer, ges patienten sjukvård i kliniken - föreskriva stödmedicin och en specialdiet.

Dermatologiska störningar elimineras genom att man tar hormonella droger och applicerar bandage som innehåller jod.

Tillståndet för immunbrist kräver användning av stimulanter, vitamin-mineralkomplex, läkemedel som påskyndar utsöndringen av resten av radionuklider från kroppen.

Störningar i operationen av rektum behandlas med rektala antiinflammatoriska läkemedel, mikroclyster.

För att lösa problem med matsmältning under eliminering av konsekvenserna av strålterapi i prostatacancer är en gastroenterolog involverad. Patienten tilldelas ett matbord. I kosten finns det nödvändigtvis fettfattiga mejeriprodukter, magert fisk och kött, flingor, grönsaker. Tonvikten är att ge kroppen alla nödvändiga näringsämnen, bibehålla funktionerna i magen, lever, bukspottkörteln, tarmkorrigering.

Erektil dysfunktion släpper ut inom 1-2 månader efter strålbehandling, men i vissa fall, beroende på de särskilda egenskaperna hos det kirurgiska förfarandet som utförs, förblir de för livet.

Återställande av hälsa efter passage av strålbehandling fortsätter mer framgångsrikt om patienten inte försummar en lätt fysisk aktivitet, går. Det är förbjudet att stanna i direkt solljus länge, ta ett bad eller ta ett mycket varmt bad.

Frågan om behovet av en andra behandling av radiologisk behandling bestäms av resultaten av medicinsk observation och diagnos. Avgörande är den regelbundna övervakningen av PSA - ett prostatiskt specifikt antigen. Dess indikator är nära relaterad till den existerande risken för återkommande sjukdom.

Effektivitet och konsekvenser av strålterapi i prostatacancer

Vid bildandet av maligna tumörer i prostatakörteln krävs akut behandling. I detta fall ökas chanserna för återhämtning. En av de mest effektiva metoderna är strålterapi för prostatacancer. Dess väsen ligger i påverkan på drabbade celler genom joniserande läkning av partiklar och vågor.

Denna metod används i de tidiga stadierna av sjukdomen, liksom vid tidpunkten då prostatektomi inte ordineras eller anses av patienten som ett behandlingsalternativ. I mer komplexa fall kan det göras i samband med hormonbehandling.

Funktioner av proceduren

Forskare har länge bevisat att strålterapi för prostatacancer är en effektiv metod för att behandla sjukdomen. Det kallas också strålbehandling. Metoden är baserad på effekten av joniserande strålning på det drabbade organet.

Strålbehandling för prostatacancer

Vid exponering bestäms strålens riktning med hänsyn till de vattenhaltiga molekylerna i de neoplastiska cellerna. Under detta inflytande bildar fria radikaler och väteperoxid. De framväxande elementen tillåter inte att cancerceller växer och multiplicerar. Därför upphör deras livsaktivitet helt.

En speciell egenskap hos förfarandet är en ökning av effektens styrka med ökad näring av tumören. För det mest utvecklade kärlsystemet som matar tumören blir aktiviteten hos radikaler och väteperoxid mer destruktiv.

Förfarandet kan ordineras vid något skede av sjukdomen. Det tar inte hänsyn till förekomst eller frånvaro av metastaser. Dessutom är uppförandet av strålterapi för prostatacancer möjligt efter det att prostatektomi har slutförts.

Strålning kan produceras på flera sätt. Bland dem är isolerade våg och korpuskulära. I det första fallet produceras gammastrålar eller röntgenstrålar. Den andra typen kännetecknas av exponering genom:

• elektronstrålning;
• alfa chstits;
• beta partiklar;
• neutronstrålning;
• protonstrålning.

Typer av terapi

Påverkan på malign neoplasm kan produceras på flera sätt. Läkaren kan ordinera en avlägsen eller intern behandling. De skiljer sig åt hur de påverkar.

Fjärrmetoder

Fjärrbehandling (extern) utförs med hjälp av en strålningsanordning som är utrustad med elektroniska apparater. Effekten uppträder på de drabbade cellerna. Strålarna behöver emellertid övervinna hälsosamma vävnader för att uppnå målet. Därför är metoden inte alltid effektiv.

Strålningsterapi med hjälp av apparater

Det finns flera typer av extern bestrålning av en cancerous tumör i prostata.

1. Tredimensionell konform strålbehandling hjälper dig att direkt påverka skadans område med en vald dos av strålning genom att exakt bestämma tumörens placering.
2. Behandlingen med intensitetsmodulering är en progressiv teknik. Under behandlingen rör sig enheten runt patienten och den guidade dosen justeras för att eliminera effekten på friska celler.
3. Vid stereotaxisk strålbehandling skickas en stor strålningsdos till det drabbade området. En session är väldigt lång, så kursen slutar efter några dagar. Andra metoder kräver behandling inom några veckor.
4. Kärnan i protonstrålebehandling är användningen av protonbalkar. Under proceduren är effekten på patogen missbildning i prostata. Metoden anses vara den mest moderna och säkra.

Metoderna för yttre påverkan på neoplasmen har fördelar och nackdelar. Bland de positiva punkterna är:

• minimal risk för komplikationer;
• möjligheten till poliklinisk behandling
• god tolerans av de flesta patienter.

Men läkare noterar också de negativa aspekterna av sådan behandling. De inkluderar:

• risk för exponering för friska organ och system som ligger nära prostata
• bildande av sår efter bestrålning
• brott mot blodets koaguleringskapacitet.

Interna metoder

Interstitiella (interna) metoder för strålbehandling innefattar brachyterapi. Under förfarandet införs pellets utrustade med radioaktiva element i prostata. Deras storlek liknar riskorn. Således är omgivande vävnader inte skadade.

Brachyterapi kan utföras automatiskt eller genom manuell injektion. I detta fall kan penetreringen vara:

• cavitary;
• intravaskulär;
• interstitiell.

I prostatacancer används det senare alternativet. Med hjälp av nål applikatorer kan införandet av granulat vara för tillfällig användning (då elementen tas bort), såväl som permanent.

Förfarandet är oftast förskrivet i de tidiga skeden av sjukdomen. Under denna period finns en ökad sannolikhet för fullständig eliminering av cancerceller, eftersom tumören växer långsamt.

I vissa fall är brachyterapi förbjuden. De inkluderar:

• volymen av prostata mer än 60 kvadratmeter. cm.;
• patientöverlevnad prognos mindre än 5 år;
• avlägsnande av prostatiskt adenom
• förekomst av blåsans sjukdomar.

Brachyterapi är ett effektivt förfarande. Det har ett antal fördelar jämfört med andra metoder för strålbehandling. Bland dem är:

• en hög överlevnadshastighet hos patienter (ca 80%);
• ökad effektivitet av metoden;
• låg förekomst av komplikationer;
• snabb rehabilitering
• exponering direkt på skador på grund av ultraljud
• frånvaro av en lång vistelse på sjukhuset.

De noterar dock också de negativa följderna av strålbehandling i prostatacancer, vilket eliminerar en sådan metod. Män ser ofta ut:

• dysursjukdomar;
• brinner med urinering
• svårighet att komma ur urin eller inkontinens
• blödning från anuset;
• impotens.

I vissa fall är den interna effekten inte direkt på neoplasmen, utan på de närliggande områdena. Därefter introduceras små element i blåsan eller ändtarmen i regionen som ligger intill tumören.

Konsekvenser av strålterapi

Under strålbehandling för prostatacancer observeras effekterna ofta. Detta är en av nackdelarna med behandlingen. De svar som lämnas av patienter indikerar att organismens tillstånd under exponeringsperioden och efter det kan förvärras.

Negativa effekter av strålbehandling

Patienten kan ha:

• illamående;
• kräkningar;
• förlust av intresse för mat;
• depression;
• trötthet, svaghet och dålig hälsa
• sömnlöshet.

Många patienter noterar att det finns signifikanta problem med mag-tarmkanalen, uttryckt i form av förstoppning, diarré, uppblåsthet. Men om du följer en diet löses problemen snabbt.

Bland de möjliga komplikationerna är blåsan. Det provocerar en ökning av urinering. Över tiden är tillståndet normaliserat. Men hos vissa patienter förvärvar sjukdomen en kronisk kurs. Det kan också vara omöjligt att innehålla urinutgången.

Strålningsterapi påverkar erektionen. Med långvarig behandling kan impotens förekomma.

Människokroppen på grund av immunsystemets svaghet blir mest mottaglig för förekomsten av infektionssjukdomar. Därför påverkar virus och bakterier under denna period starkast på kroppen.

Många patienter noterar håravfall, uttorkning av ögon och muns slimhinnor. Det är värt att komma ihåg att reaktionerna i varje enskilt fall kan vara speciella. I detta fall kan tillståndet normaliseras omedelbart efter det att den radioaktiva exponeringen upphört, eller biverkningar kan observeras under en tid efter avslutad behandling.

rehabilitering

För att säkerställa att kroppen helt blev av med cancerceller och återhämtade sig efter förfarandena måste vissa regler följas.

Näring efter strålbehandling

1. Patienten måste observera fullständig fred. Viktigt är en uppmätt daglig rutin, inklusive långvarig sömn och vila.
2. Det är viktigt att mätta kroppen med syre. Därför går promenader i frisk luft med vänner som är användbara.
3. Efter behandling är det nödvändigt att ta droger som ökar kroppens immunförsvar. Det är också värt att komma ihåg om vitamin- och mineralkomplex.
4. Det rekommenderas att normalisera kosten. Det är nödvändigt att utesluta tung mat. Det är viktigt att hålla sig till fraktionerad och frekvent mat.
5. Det är värt att komma ihåg förbjudna handlingar. Dessa inkluderar att lyfta tunga föremål, träna, röka och dricka alkohol, självmedicinering.

I de flesta fall observeras återvinning 6 månader efter behandling. Under denna period är det nödvändigt att övervaka nivån på PSA, vilket återspeglar nivån av cancerceller i kroppen. Var noga med att följa alla rekommendationer från din läkare. Då bli av med cancer kommer det bli mycket lättare.

Strålbehandling för prostatacancer: konsekvenser och rehabilitering

Som en av de mest effektiva metoderna anser onkologer idag strålterapi för prostatacancer: konsekvenserna av förfarandet kan vara ganska allvarliga, men med korrekt planering ger det ett resultat. Tillsammans med kirurgiska ingrepp finns strålterapi på listan över de mest effektiva metoderna för behandling av prostatacancer.

Nedan kommer vi att överväga funktionerna i denna teknik, med särskild uppmärksamhet på de eventuella konsekvenserna av bestrålning.

Strålningsterapi för prostatacancer: en genomgång av tekniken

Procedurplanering

Nyligen har malign prostatacancer inte svarat på effektiv behandling. Den enda effektiva metoden var fullständigt avlägsnande av prostata - prostatektomi.

Hittills har kirurgiska ingrepp gradvis ersatts av strålningsexponeringstekniker. Experter anför deras fördelar till:

• en högre grad av tioårig överlevnad av patienter - upp till 85%
• låg (i jämförelse med prostatektomi) sannolikhet för förekomst av postoperativa komplikationer.

Strålningsterapi för prostatacancer kan användas antingen som en separat terapeutisk teknik eller som en av elementen i komplex behandling. I vilket fall som helst är indikationer för syftet med detta förfarande prostatacancer eller komplikationer efter kirurgisk behandling av onkologisk prostata sjukdom.

De viktigaste faktorerna som beaktas vid planering av behandling genom strålningsexponering är:

• stadium av utveckling av cancer;
• Glisson-indexet;
• PSA-nivå;
• sannolikheten för biverkningar
• livslängd.

I regel är det terapeutiska förfarandet planerat gemensamt av en onkolog (eller onkolog) och en radiolog. Det slutliga beslutet fattas av patienten efter att ha informerat om möjligheterna till ingrepp och eventuella komplikationer.

Strålbehandling för prostatacancer är ett sätt att rädda en patients liv

Verkningsmekanism

För att fullt ut uppskatta den möjliga effektiviteten hos tekniken måste du förstå vilken strålning som finns i prostatacancer. Exponeringen utförs vanligtvis enligt följande schema:

• För att noggrant bestämma webbplatsen, vilken kommer att påverkas, gör en datortomografi. I det här fallet väljs den så kallade terapeutiska volymen av vävnad, vilken kommer att bestrålas: den innefattar inte bara de drabbade områdena i prostata, utan intilliggande friska celler.
• Efter bestämning av exponeringsstället utsätts de drabbade vävnaderna för strålningsbestrålning (gammastrålning, röntgenstrålning, protonbombardemang). I detta fall väljs en enda dos bestrålning på ett sådant sätt att cellerna i de maligna formerna är maximalt skadade.
• Strålningsexponering medför att fria radikaler och väteperoxid bildas i cellerna. Som ett resultat är cellmembranens integritet bruten och nukleinsyror (DNA) förstörs.

Var uppmärksam! Inte bara patienter, men även friska celler påverkas. Detta är den främsta anledningen till att effekterna av bestrålning av prostata kan vara mycket obehagliga.

• Enkel bestrålning av prostata i cancer tar cirka 10 minuter (med terapi med intensitetsmodulering - upp till 20 minuter). Behandlingsförloppet är 5 till 8 veckor för 5 sessioner av strålbehandling per vecka.

Typer av strålbehandling

Om bestrålning valdes som huvudterapimetod kan prostatacancer utsättas för flera metoder:

• Fjärrterapi - Den vanligaste metoden för strålbehandling av cancer. Idag används den oftast tillsammans med en datortomografi, som hjälper till att lokalisera exponeringsplatsen så exakt som möjligt. Vid fjärrstrålningsterapi utförs proceduren exakt som beskrivet ovan: tumören bestrålas med anordningen: det koncentrerade strålningsflödet riktas till patientens hud så nära som möjligt till prostatakörteln.
• Kontakta terapi - En förbättrad teknik som minskar sannolikheten för skador på hälsosam vävnad intill tumören. Med kontaktbehandling injiceras strålningskällan i rektum, varefter effekten på prostata utförs från den punkt som ligger närmast den. Kontaktbestrålning med prostatacancer är mindre traumatisk och mindre sannolikt att orsaka komplikationer.
• brakyterapi - låter dig bara arbeta på tumörvävnaden, vilket minimerar risken för strålskador på friska celler. När terapeutisk effekt i tumören importeras speciella kapslar innehållande radioaktivt material (jod-125). Halveringstiden för detta ämne är cirka 60 dagar, vilket bestämmer varaktigheten av exponeringen.

Den senaste metoden - brachyterapi - visar hög effektivitet (tioårig överlevnad för patienter är över 80%). Dessutom tillskriver experter låg drama till dygder och återvändande av patienter till normalt liv redan 4 dagar efter operationen.

Den första behandlingen för prokata på cancer ger upphov till det yttre påverkan av radioaktiva strålar på malign komprimering

Tyvärr är minus brachyterapi den låga effektiviteten av strålningsexponering. Anordna därför det endast i fall där tumören inte går utöver prostatakörteln. Kontraindikationer inkluderar prostata adenom.

Det finns skillnader i form av påverkan:

• intensitetsmoduleringsbehandling - utförs under kontroll av ett datorprogram som delar flödet av emitterade partiklar i flera olika riktade strålar;
• protonbehandling - minimerar skadan på friska vävnader
• neutronterapi - ganska aggressiv, men visar effektivitet, om neoplasmer inte förstörs under påverkan av proton eller gammastrålar.

Valet av bestrålningstekniken bestäms av utvecklingsstadiet av cancer, prognosen och även de tekniska egenskaperna hos kliniken där behandlingen utförs.

Negativa effekter av strålbehandling i prostatacancer

Bestrålning efter prostatacancer är ganska traumatisk, därför kan även med framgångsrik behandling av sjukdomen orsaka ett antal negativa konsekvenser. Oftast påverkar de genitourinary systemet, men andra organ påverkas också.

Konsekvenserna av brachyterapi kan manifestera sig som en överträdelse av urinering, en känsla av obehag

De vanligaste negativa konsekvenserna:

• förändringar i urinprocessen (svårigheter att lindra urinflödet, frekventa önskningar, särskilt på natten);
• brinner i processen med urinering, oftast utlöses genom att utveckla cystitis;
• erektil dysfunktion orsakad av exponering för prostatakörteln. Det kan utvecklas gradvis, det kan inträffa omedelbart efter starten av strålbehandling.
• Diarré (om endotarmen är i rektum eller del av tjocktarmen);
• hemorrojder;
• hudreaktioner vid exponeringsplatsen för strålning (rodnad, irritation, sår);
• ökad trötthet.

Tyvärr är helt omöjligt att undvika biverkningar med denna behandlingsmetod. Men i alla fall försöker experter att minimera sannolikheten för deras förekomst och välja den optimala behandlingsmetoden.

rehabilitering

Allmänna rekommendationer

De negativa effekterna av strålbehandling för prostatacancer som beskrivs ovan går sällan av sig själva. Långvarig exponering för strålning leder nästan alltid till omfattande skador på friska celler, förutom att biverkningar, förutom biverkningar, slutför behandling med märkbar utarmning.

Balanserad fraktionerad mat - menyn bör innehålla mycket frukt och grönsaker

För snabb återställning av kroppens funktionella parametrar är det nödvändigt att följa rekommendationerna från listan:

• Fysisk stress i första etappen av rehabilitering är utesluten. Efter den första återhämtningen kan måttlig träning vara användbar, men i vilket fall som helst måste de doseras i enlighet med det allmänna hälsotillståndet och rekommendationer från en specialist.
• Kontroll av näring - särskilt i första etappen - är mycket viktigt. Radioterapi påverkar nästan alltid utsöndringssystemet, så att påskynda rehabilitering borde hålla sig till kosten. Det är lämpligt att utesluta från kosten sura, kryddiga och feta livsmedel.
• Från att dricka alkohol och röka är det önskvärt att ge upp helt. I extrema fall - begränsa användningen av alkohol och nikotin starkt. Utesluter också fullständigt användningen av narkotiska och hallucinogena läkemedel.
• Det är viktigt att övervaka processerna för tarmrörelse och urinering, och om det finns några avvikelser, kontakta en specialist.

Obligatoriska är också regelbundna samråd med en onkolog.

Metoder för behandling av komplikationer och deras profylax

Vid komplikationer och biverkningar utförs även terapeutiska åtgärder:

• allmän avgiftning vid stationära förhållanden;

• terapi med användning av antihistaminer och immunmodulatorer;
• antiinflammatorisk terapi (inklusive med användning av hormonella droger) för cystit och uretrit
• symptomatisk behandling av hemorrojder eller proctit;
• behandling av blåsobstruktion (förebyggande av dysuri) med användning av alfa-adrenoblockerare.

slutsats

Strålningsbestrålning av maligna neoplasmer i prostata kan i många fall vara mycket effektiv. Prostatakörteln efter strålbehandling åter dess funktion nästan i sin helhet, och användningen av denna honung behandling risken för komplikationer i gånger mindre än vid kirurgiska ingrepp eller fullständigt avlägsnande av prostata.

Komplikationer efter behandling av prostatacancer genom strålbehandling

Behandling för prostatacancer innebär användning av strålbehandling, trots ett antal negativa konsekvenser i samband med strålning. Joniserande strålning, som verkar på det drabbade området, förstör maligna tumörceller genom att förstöra deras DNA. Bestrålning i prostatacancer är en metod att behandla en tumör och förhindra dess spridning till friska vävnader. Behandling av prostatacancer med strålbehandling kan ske på distans eller internt.

Fjärr strålbehandling

Fjärr strålbehandling innebär exponering för prostatavävnad hos en man med joniserad strålning utanför patientens kropp. Det finns flera metoder för att utföra sådan behandling:

1. Konventionell strålbehandling för prostatacancer utförs oftast. Huvudmaterialet för beredning för terapi är data från röntgenstudier, resultaten av beräknad tomografi och magnetisk resonansavbildning av orgeln. Strålning påverkar tumören vid en given vinkel.
2. 3D-anpassad strålningsterapi för prostatacancer karakteriseras så exakt som möjligt påverkan på fokus av malignitet eftersom den hålls röntgenstrålsimulatorn med dator-tomografisk fastsättning, vilket möjliggör en bestrålning av komplex konfiguration otillgängliga delar av kroppen. De största fördelarna med denna metod är väl tolererad behandling för patienter, hög precision tack vare effekterna av MRI, liten effekt på omgivande vävnader, effekten av strålning på tumören i rätt dos, användning av hög precision utrustning för förfarandet.
3. Strålningsintensiv modulerad prostata terapi (IMRT) - möjliggör minimering av strålningseffekten på andra organ på grund av multileafkollimatorn. Kronblad i mängden 20-80 st. styrs av en dator, kan installeras i en form som motsvarar tumörformen. Strålningsbestrålningsplanering av IMRT planeras mycket noggrant, eftersom friska vävnader och organ som kommer in i bestrålningszonen bör skyddas så mycket som möjligt från exponering. Det antas att mindre än 60% av den planerade stråldosen kommer att få upp till 5% av vävnaderna som faller in i det drabbade området.
4. Stereotaktisk strålterapi (SBRT) - involverar effekten av joniserad strålning vid utbrottet av malign bildning. Behandlingsförloppet är vanligtvis mindre än en vecka.
5. Strålbehandling med bildkorrigering (IGRT) - gör att du kan ta emot en tumörbild direkt med strålbehandling eller före en session. I detta fall minimeras strålningsdosen mottagen av friska vävnader. En av sorterna av IGRT är strålbehandling med hjälp av en cyberkniv (Cyber-Knife). Förfarandet utförs med hjälp av en cyberarm med ett integrerat datorsystem för strålplanering baserat på MR-data. Cyber-hand tillåter att bestråla områden med komplex form.

Externa metoder påverkar en cancerous tumör leder ofta till att brännskador uppträder vid penetrationsställen, bräckligheten hos kärl och blödningar.

Intern strålbehandling

Möjlig exponering för joniserad strålning på prostatatumören genom brachyterapi. Det förutsätter en kontakteffekt på cellerna vid bildandet av en bestrålningskälla. Den största fördelen med metoden är effekten direkt på tumörstället. Processen styrs av transrektal ultraljud. Radioaktiva korn i mängden 60-90 st. injiceras med en nål genom skrotet. Beroende på tiden för exponering av de injicerade elementen i hankroppen kan brachyterapi vara av två typer:

1. Permanent - innebär införandet av 40-100 radioaktiva korn av jod-135 eller palladium-103, som efter en tid blir ofarliga. Tack vare denna teknik maximeras effekten av höga doser av strålning på maligna celler, och närliggande vävnader lider minimalt.
   Om kapseln med en radioaktiv substans av misstag släpps genom urinröret, är det nödvändigt att ta den med pincett, förflytta den till en behållare och leverera den till sjukhuset för efterföljande bortskaffande.
2. Tillfällig brachyterapi, där verkan av den aktiva substansen (iridium-192) sker genom att en ihålig nål sätts in i prostatan och fylls sedan med radioaktivt iridium. Efter proceduren avlägsnas nålarna.

Tack vare brachyterapi bor 80% av patienterna i mer än 10 år. Liknande överlevnadsstatistik observeras med radikal prostatektomi - ett förfarande som har mycket mer negativa konsekvenser i form av urininkontinens eller impotens.

Ju tidigare att börja behandla prostatacancer med radiologisk strålning, desto mindre komplikationer kommer det att medföra och ju högre patientens överlevnad. Enligt statistiska studier av en grupp av 665 män var överlevnadshastigheten i 12 år efter brachyterapi och kombinerad strålterapi 99,7%. De bästa förutsägelserna hos personer med låg PSA med en något förstorad prostatakörtel är Gleason-poäng över 7 (indikatorn har värden från 1 till 10, ju lägre är desto sämre är prognosen).

Trots den beprövade effektiviteten av strålterapi har dess genomförande ett antal negativa konsekvenser för patienten.

Biverkningar av strålbehandling

Hormonterapi och strålbehandling för prostatacancer är den bästa kombinationen av metoder för behandling av prostatacancer. De huvudsakliga konsekvenserna av strålterapi för prostatacancer är förknippade med skador på friska celler. Komplikationer kan inträffa inom de första 3 månaderna efter proceduren och kan inträffa efter en lång tidsperiod - från 3 månader till 2 år. De tidiga manifestationerna av komplikationer inkluderar:

• tarmar: diarré, uppblåsthet, förstoppning
• dysursjukdomar med varierande svårighetsgrad;
• retention av urin;
• inflammation i blåsan (blåsan);
• rektum - inflammation i rektal slemhinna, svullnad, rodnad i svåra fall - avstötning av epitelvävnad.

I en senare period får de sig att känna sig:

• uretrit - inflammation i urinröret
• striktur i urinröret - störning av urinrörets lumen på grund av bildandet av ärrvävnad;
• ytlig nekros av urinröret;
• strålningsfibros - kränkning av blodkärls patency på grund av komprimering av bindväv och ärrbildning;
• hydronephrosis av njurarna;
• impotens.

De vanligaste är störningar i mag-tarmkanalen, urin- och reproduktionssystemet.

Skador på tarmarna och kränkningar av dess funktioner

Skador i rektalområdet är cirka 10 cm från anus och representerar sår, erosion av slemhinnan. En biopsi av sådana vävnader är väldigt oönskad, eftersom ett sådant förfarande är fyllt med uppkomsten av fistel. Ignorera recta kan orsaka patientens död.

Ofta efter strålbehandling av prostatacancer finns diarré, okontrollerad avföring, utseendet av blod från ändtarmen när man går på toaletten. Efter att ha vänt sig till nya dimensioner av prostata, slutar tarmsjukdomar vanligtvis.

Sjukdomar i det genitourära systemet

Under bestrålningen av prostata är den nedre väggen (botten) av blåsan mest mottaglig för den negativa effekten av strålning. I 25% av männen var det nödvändigt att använda absorberande dynor på grund av läckage av urin. Cirka ett år senare sker brott på egen hand. Om detta inte händer används läkemedelsbehandling. I jämförelse med fjärrmetoden är sannolikheten att engagera urinsystemet med brachyterapi 3 gånger högre.

En fri urinproduktion kan vara nedsatt på grund av fibros av vävnaderna. Denna process är praktiskt taget oåterkallelig, så den tidigare behandlingen av strålningsfibros börjar, desto mindre negativa konsekvenser kommer det att medföra. Enligt statistiska data var den genomsnittliga tiden för behandling med olika typer av strålterapi konsekvenser från 1 till 2 år efter proceduren. I 97% av fallen observerades potensförändringar som var av lång sikt.

Impotens efter strålbehandling behandlas med läkemedlet Viagra. Ett positivt resultat noterades i 50-60% av läkemedlets fall. Om denna behandlingsmetod är otillräcklig kan injektioner av läkemedel i sexuella organet omedelbart före kön användas. Effektiviteten av metoden når 80%, men dess signifikanta nackdel är smärtan vid administrationen av läkemedlet och risken för bildning av ärrvävnad vid injektionsstället.

Det maximala positiva resultatet av återställande av en potens (ca 95%) uppnås vid användning av penisimplantat. Deras installation är att föredra om inga andra metoder har hjälpt. Implantat med hjälp av ett kirurgiskt ingrepp sätts in i penis, så att en man kan ha sex med en partner.

Minskning av den negativa effekten av strålbehandling

Trots ett antal möjliga komplikationer anses strålterapi som en alternativ behandling för prostatacancer, eftersom den påverkar fokusen på malign utbildning enligt följande:

• dödar maligna celler, förhindrar deras reproduktion
• bidrar till trombos av blodkärl, levererar maligna celler med näringsämnen;
• har en lägre sannolikhet för komplikationer i jämförelse med radikal prostatektomi.

För att minimera den negativa effekten av strålbehandling kan man använda rekommendationerna från professor Goldobenko GV. - Den första presidenten av den ryska föreningen av terapeutiska strålnings onkologer:

• följa principerna om hälsosam kost, eliminera saltade livsmedel och alkoholhaltiga drycker från kosten.
• följ hygienen hos perineum;
• Kontrollera före genitourinära infektioner före behandling. Med cystit eller pyelonefrit, ta en kurs av antibiotikabehandling, plocka upp droger på basis av bakteriosemisk urin;
• med svårighet att tömma blåsan utveckla prostatacancer terapi med hormonell terapi, och att genomföra bestrålningen med ett minimum utgångs doser av strålning (0,5 Gy under den första sessionen till 2 till 4 Gy session);
• efter proceduren för transuretral resektion av blåsan (TUR) för att motstå en period av inte mindre än 1 månad;
• Kassera eventuell mekanisk effekt på urinröret före proceduren.
• För män i ett allvarligt tillstånd, ta en paus mellan stadierna av strålbehandling på 2-3 veckor;
• vid de första manifestationerna av strålningsrektan, använd rektala suppositorier med innehållet av belladonna, metyluracil, anestezin och mikroclyster med terapeutiska oljor.

De första 2 månaderna efter proceduren är det värt att avstå från att hålla små barn i sina varv och utesluta närvaron av ett antal kvinnor i positionen. För att undvika negativa konsekvenser efter behandling kan du inte lyfta föremål som väger mer än 4 kg. Det rekommenderas inte att stanna i sittande läge i mer än 2 timmar. Det bör säkerställas att blåsan eller tarmarna inte är överfulla.

Om vi ​​följer de föreslagna rekommendationerna, kommer behandling av prostatacancer med hjälp av joniserad strålning att passera med minimala komplikationer.

Konsekvenserna av strålterapi för prostatacancer och rehabiliteringsprocessen

Verkningsmekanism

Varianter av strålbehandling för prostatacancer

brakyterapi

Biverkningar av strålbehandling för prostatacancer

Allmänna rekommendationer för en patient som tar emot strålbehandling

De sista artiklarna i avsnittet:

Vid behandling av godartad prostatahyperplasi är first-line-läkemedel alfa-adrenoblocker och 5-alfa reduktashämmare. Stearinljus med prostata adenom används

Fibros av prostatakörteln är en följd av en långvarig inflammation, förändringar i vävnadens struktur mot bakgrund av ärrbildning kan leda till irreversibla konsekvenser. Patologier är benägna att

Prostatit - en inflammatorisk process i prostatakörteln, beroende på formen, kan vara latent, ge svaga kliniska manifestationer eller omvänt svåra symtom

Förberedelser för behandling av prostatacancer är inte mindre viktiga än kirurgisk behandling, kemoterapi och strålbehandling. Innan du väljer en referensmetod tar doktorn hänsyn till en mängd faktorer så att effektiviteten

Konsekvenserna av strålterapi för prostatacancer: höjdpunkter

Strålbehandling - detta är en av de vanligaste och mest effektiva metoder för behandling av prostatacancer, vilket gör att stoppa utvecklingen av tumörer och förstöra cancerceller genom användning av strålning riktas mot tumören.

Strålningsterapi inkluderar extern strålbehandling (yttre applicering av strålning) och brachyterapi (joniserande effekt på tumören inom) - effektivitet och ändamålsenlighet av metoden som valts av de individuella egenskaperna hos patienten, eventuella komplikationer av sjukdomen, etc....

Kemoterapi utförs både före operation och efter operation (till exempel efter radikal prostatektomi) för att stoppa reproduktionen av cancerceller i friska organ och vävnader.

Effekter av strålbehandling för prostatacancer varierar: i vissa fall effekten av behandlingen är liten och alla biverkningar nästan omedelbart försvinner efter avslutad behandling, i andra - de negativa effekterna är starkare och kräver speciell utrustning för lindring av symptom, och vissa effekter är irreversibla.

De viktigaste konsekvenserna av strålterapi för prostatacancer är:

• Ökad trötthet.
• Irritation av huden på platser där strålbehandling exponerades.
• Problem med urinering: Det kan vara en känsla av brännande och stickningar, liksom ett svagt urinflöde och vanliga svårigheter med urinering (frekvent eller sällsynt urinering).
• Rektala irritationer och blödningar, utveckling av hemorrojder.
• Ökad temperatur.
• Risken för att utveckla impotens inom två år efter behandlingen.
• Flytande avföring, diarré och problem med tarmarnas funktion.

När strålbehandling krävs för prostatacancer efter operation

Radikal prostatektomi är en metod för behandling av prostatacancer genom kirurgisk ingrepp. Operationen är att hela prostata, seminalblåsor och angränsande vävnad avlägsnas. Patienter som genomgår en sådan operation, varning av den fortsatta risken för återfall av prostatacancer, så vi föreslår också genomgå strålbehandling efter radikal prostatektomi.

Strålbehandling är mest användbar för prostatacancer efter operation för patienter med hög risk för återfall och en nolla PSA, liksom för dem som predpolozhitelen enbart lokalt återfall. I fall där tumören har gått bortom prostatan eller har metastasiserats i kroppens organ och vävnader, är behandling med strålbehandling inte ineffektiv.

För närvarande i modern medicin identifiera flera huvudtyper av strålterapi, med varje separat typ av terapi effektiv med en viss utveckling av prostatacancer. Tänk på följande typer av uppgifter:

• planering konformstrålningsterapi prostatacancer utförs om det är nödvändigt att bestråla tumören i en komplex form jämnt och fullständigt. Med konformstrålningsterapi skapas en tredimensionell tumormodell och positionen av organ och vävnader i närheten av tumören beaktas. Denna metod gör det möjligt att bestråla komplexa former av tumörer och samtidigt inte skada friska vävnader och organ.
• Strålbehandling med modulerad intensitet är riktningen av tumörens strålning, som är indelad i flera mindre strålar, och kraften hos varje stråle ges av ett speciellt program. Detta gör att vi kan skicka en liten del av strålningen till friska organ och vävnader, så att basdosen faller på tumören.
• Protonstrålningsterapi, enligt många medicinska experter, är för närvarande en av de mest avancerade metoderna för behandling av prostatacancer. Behandling utförs med hjälp av protoner som bestrålar tumören och omgivande vävnader får mindre skada - protoner är mindre farliga för friska organ. Protonstrålebehandling används emellertid bara för att behandla vissa typer av maligna tumörer.
• Neutronstrålningsterapi Det används i fall då tumören inte reagerar på alla andra bestrålningsmetoder. Neutroner har en mer uttalad effekt på celler.

Resultatet av strålbehandling för prostatacancer: PSA-kontroll i prostatacancer efter strålbehandling, biverkningar och rehabilitering

Som ett resultat av strålbehandling för prostatacancer förhindras ett eventuellt återfall av en aggressiv cancerform. Strålbehandling är ett slags röntgen: Effekten av bestrålning kan inte märkas, ses eller lukas.

Under de första två veckorna efter strålterapi kommer inga konsekvenser att komma. Eftersom strålbehandling endast utsätts för vissa områden och organ i patientens kropp, kommer endast dessa organ att påverkas av terapin.

Bestrålning med prostatacancer ger vissa fördelar vid olika stadier av sjukdomen:

• Vid det inledande skedet av cancer används bestrålning med prostatacancer i stället för radikal prostatektomi för att bibehålla friska organ och vävnader i kroppen om möjligt.
• Efter operationen kommer bestrålning med prostatacancer att förstöra cancerceller som har bevarats i kroppen.
• Vid avancerad cancer kan strålbehandling hjälpa till att minska smärta.

Efter strålbehandling är det nödvändigt att regelbundet se en läkare för att övervaka sjukdomsförloppet. Cirka den tredje månaden efter strålbehandling utförs ett PSA-test. PSA i prostatacancer efter strålbehandling kontrolleras var tredje till fyra månader och donerar även blod för test.

PSA är en nyckelindikator för att övervaka utvecklingen av prostatacancer. Omedelbart efter behandling med strålbehandling faller inte PSA till låga nivåer, det tar lite tid. Nivån på PSA under de tre första åren efter behandlingen kommer att fluktuera - det här är helt normalt.

Efter den radikala prostatektomi är resultatet av behandlingen emellertid omedelbart märkbart: PSA-nivån närmar sig nollmärket, vilket indikerar framgången med proceduren.

Bestrålning med prostatacancer har fördelar och nackdelar

fördelar:

• Tumörutvecklingen saktar ner: vissa cancerceller dör, resten slutar dela.
• Det finns en partiell överväxt av blodkärl som matar cancerceller.
• I vissa former av prostatacancer är den mest skonsamma och effektiva behandlingsmetoden.

nackdelar:

• Överkänslighet i cirkulationssystemet och intestinalt epitel till mottagen strålning.
• Många olika biverkningar som kan ta lång tid: Sådana biverkningar inkluderar problem med urinering, nedsatt tarmrörelser, impotens etc.
• Det finns ingen absolut garanti för att det inte kommer någon återkommande prostatacancer.

För att minimera de negativa effekterna och komplikationerna av strålbehandling i prostatacancer, bör följande procedurer följas:

• Efter varje bestrålningssession, vila minst tre timmar.
• Observera rätt diet: Matintag bör ordineras 4-5 gånger om dagen, det finns små portioner, för att vägra skadlig mat. Ät så mycket som möjligt frukt och grönsaker, och drick mycket vätskor.
• Ytterligare fördelar kommer att medföra regelbundna andningsövningar.
• Det område som bestrålningen riktas mot bör smörjas med solskyddsmedel för att minska strålningsnivån som produceras av friska vävnader.
• För att rengöra tänderna bör du använda mjuka borstar, tandkräm bör vara gel och skumma.
• Under alla omständigheter är vägran av alkohol och rökning obligatorisk.